Le débat Kybella : pourquoi les meilleurs chirurgiens plasticiens repensent l'injectable

Par Jolene Edgar

PLÉNITUDE SOUS-MENTALE. Dis le a voix haute. Le terme a une sensation presque freudienne – évoquant, peut-être, une psyché surchargée, mûre de refoulement. Mais, bien sûr, tout nerd de la peau avec un derme ou 20 dans son alimentation sait qu'il s'agit en fait d'un double menton, la condition ultra courante - et, oui, c'est considéré comme cela par la communauté médicale - responsable d'alimenter les deux les insécurités du selfie (les nôtres aussi) et les rires du ventre positifs pour le corps (#chinning n'était-il pas tout en 2017 ?).

Bien que longtemps ennuyeux pour beaucoup, le coussinet adipeux tenace sous le menton est entré dans notre conscience collective en 2015, lorsqu'une solution unique en son genre a fait son apparition sur la scène beauté : un supershot qui fait fondre la graisse appelé Kybella, indiqué spécialement pour la région. De quelle alchimie s'agit-il, se demande le monde ? L'ingrédient actif du médicament est un acide stjaomach synthétique - "une copie d'un sel trouvé dans la bile humaine qui aide à la destruction et à la digestion permanentes des cellules graisseuses", explique Michael Kassardjian, chirurgien dermatologue à Torrance, en Californie. Plus précisément, Kybella dissout les membranes qui tapissent nos cellules graisseuses, leur faisant renverser leur contenu glissant, qui est ensuite progressivement mais efficacement éliminé par les propres cellules immunitaires du corps.

Dans la foulée de la victoire tant attendue de Kybella par la FDA, après plus de 20 études cliniques impliquant plus de 1 600 patients, le New York Times a claironné l'arrivée du médicament avec le titre : L'injection offre la possibilité d'amincir le double menton sans chirurgie, opposant irrévocablement seringue contre scalpel. "Les médecins et les patients étaient ravis qu'un injectable puisse détruire les cellules graisseuses, et les médecins du pays ont commencé à se former à l'utilisation de Kybella", a déclaré William H. Truswell, président de l'American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery (AAFPRS).

Mais maintenant, à peine trois ans plus tard, la fanfare et la ferveur se sont calmées – et le médicament miracle semble faire face à un contrecoup. « Kybella était extrêmement attendue par l'industrie de l'esthétique, mais elle s'est avérée légèrement décevante », déclare Lara Devgan, chirurgienne plasticienne à l'hôpital Lenox Hill et à la Manhattan Eye, Ear & Throat Infirmary.

Alors que les médecins débattent de ses lacunes depuis un certain temps, la publication d'un chirurgien sur les réseaux sociaux en novembre dernier nous a obligés à examiner de plus près l'injectable. Steven Teitelbaum, professeur clinicien agrégé de chirurgie plastique à la David Geffen School of Medicine de l'UCLA et enquêteur sur les essais cliniques de Kybella, s'est auto-instagrammé lors d'une conférence sur les plastiques à New York. Sa légende disait: Sur scène lors de la réunion #cuttingedge2017, parlant d'injections #kybella pour éliminer la graisse du cou. Seuls cinq chirurgiens environ dans le public ont levé la main pour dire qu'ils l'aimaient. Comme d'habitude, la chirurgie bat les aiguilles.

"Kybella fonctionne, mais ce n'est pas toujours bien présenté. Ce n'est pas une alternative à la liposuccion - il y aura un gonflement et une sensibilité - mais c'est une alternative non chirurgicale, qui comporte moins de risques graves. "

Une bonne quantité de données corrobore son récit : selon l'AAFPRS, les injections de dissolution des graisses étaient, en fait, le traitement mini-invasif le moins populaire effectué par les chirurgiens plasticiens du visage en 2017. Et les statistiques récemment publiées par l'American Society of Plastic Surgeons (ASPS ) montrent que sur les 17,5 millions d'interventions chirurgicales et esthétiques mini-invasives réalisées aux États-Unis en 2017, 62 587 étaient des injections de Kybella, tandis que 246 354 étaient des procédures de liposuccion (la liposuccion étant la chirurgie de choix pour les doubles mentons). Donnant une perspective supplémentaire, la catégorie de réduction de graisse non invasive - qui comprend les appareils qui gèlent ou chauffent les cellules graisseuses jusqu'à la mort littérale - a contribué à 356 378 procédures au décompte global de l'ASPS.

Pour être juste, ces chiffres ne racontent pas toute l'histoire, car ils sont collectés par des organisations individuelles et ne reflètent que le travail effectué par un sous-ensemble de chirurgiens. C'est pourquoi nous avons contacté Allergan, les fabricants de Kybella. Il s'avère qu'ils suivent également les procédures et ont enregistré plus de 100 000 personnes traitées avec le médicament depuis janvier 2016.

Et on ne peut passer sous silence le fort contingent de médecins qui restent fidèles à l'injectable. "Kybella fonctionne, mais ce n'est pas toujours bien présenté", déclare Robert Anolik, professeur adjoint clinique de dermatologie à la NYU School of Medicine, qui a participé à l'essai clinique. Pour être clair, ajoute-t-il, "Kybella n'est pas une alternative sans temps d'arrêt à la liposuccion - il y aura un gonflement et une sensibilité - mais c'est une alternative non chirurgicale, qui comporte moins de risques graves." Si les médecins communiquent cette distinction et gèrent les attentes des patients, "la satisfaction sera élevée", dit-il. (Selon le site Web de l'American Society for Aesthetic Plastic Surgery, les complications potentielles de la lipo peuvent inclure des irrégularités de contour, des indentations, une infection, des cicatrices, des changements de sensation et une accumulation de sang ou de liquide sous la peau.)

Le chirurgien plasticien de New York, Sachin Shridharani, qui a administré plus de 2 000 traitements Kybella mais compte également la liposuccion parmi ses outils préférés, déclare : « Nous avons obtenu des résultats de type chirurgical avec Kybella – parfois même supérieurs, en raison de la rétraction cutanée qui suit – et une grande partie de cela consiste à utiliser la bonne dose et à conseiller les patients sur le nombre de traitements dont ils ont besoin. Si quelqu'un n'est pas prêt à avoir plus d'un traitement, elle n'est pas candidate à Kybella. Et quand les cliniciens me disent qu'ils ne le sont pas obtenir les mêmes types de résultats, puis je passe en revue leurs notes, ils sous-dosent généralement les patients, car ils ont peur de l'enflure et des temps d'arrêt."

Ensuite, nous zoomons sur la controverse et partageons tout ce que vous devez savoir avant de mettre votre cou en jeu. (Mais d'abord, un avertissement rapide : comme pour toute procédure cosmétique approuvée par la FDA, nous soutenons totalement votre droit de le prendre, de le laisser ou simplement de vous renseigner à ce sujet. Votre corps, votre choix. Aucun jugement.)

Lorsque Kybella a été approuvé pour la première fois, "il y a eu un énorme blitz marketing autour de lui", dit Truswell - embourbé dans la confusion et embrouillé par des messages contradictoires. Dès le départ, se souvient le dermatologue cosmétique new-yorkais Paul Jarrod Frank, « Kybella était présentée comme une sorte de Botox pour la graisse », la filiation commune des deux injectables (salut, Allergan) ne faisant que renforcer leurs similitudes apparentes. Pourtant, dans le même temps, Kybella, une procédure dite de midi, visait à rivaliser avec l'efficacité de la chirurgie, un geste sans précédent pour un injectable, note Teitelbaum. "La plupart des injectables traitent quelque chose que la chirurgie ne peut pas", ajoute-t-il, les neurotoxines minimisant les mouvements musculaires pour empêcher la peau de se froisser et les produits de comblement restaurant la rondeur qui s'estompe avec l'âge. Mais Kybella, dès le premier jour, "se comparait à la chirurgie", dit Teitelbaum.

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Cependant, lorsque les médecins ont commencé à s'intéresser au médicament, les deux analogies se sont effondrées. À peine l'équivalent anti-renflement d'une neurotoxine rapide et indolore, que personne ne doit connaître, "Kybella peut entraîner une énorme quantité de temps d'arrêt par rapport au faible pourcentage d'amélioration que nous en obtenons", déclare Frank, se référant à la douleur et à l'enflure semblable à un ouaouaron qui s'ensuivent après le traitement et persistent pendant des semaines. "Je l'ai essayé sur moi-même et j'ai été choqué par le gonflement massif que j'ai vu." Chaque dose de Kybella nécessite également 20 à 50 piqûres sur la zone cible - pas tout à fait semblable aux piqûres modestes d'une aiguille de Botox.

Le parallèle de la chirurgie est également tombé à plat, car la suppression d'un double menton avec l'étalon-or chirurgical - la liposuccion effectuée sous anesthésie locale - est une procédure unique qui donne des résultats immédiats et spectaculaires à hauteur d'"une amélioration très prévisible de 90%". dit Franck. Et le temps mort ? Quarante-huit à 72 heures. "Si je fais une liposuccion sous-mentonnière un vendredi", explique Teitelbaum, "vous traînez à la maison le week-end et vous retournez au travail le lundi ou le mardi, en ayant déjà fière allure." En prenant soin de ne pas minimiser l'importance de la chirurgie, il ajoute que la lipo, contrairement à Kybella, peut impliquer une sédation orale (vous aurez besoin d'un retour à la maison); quelques points de suture; et un bandeau à porter lors de la récupération initiale. Mais "la douleur post-opératoire est inexistante avec la lipo, car il reste encore de la lidocaïne dans la région, ce qui la rend presque totalement engourdie".

Contourner le menton et le cou avec Kybella, en revanche, nécessite plusieurs traitements, "la séance initiale ne démontrant que des changements très subtils et des résultats complets prenant quelques mois à apparaître", explique Kassardjian. Les patients qui se qualifient comme prétendants à Kybella (plus à ce sujet) obtiennent généralement "des résultats idéaux après trois à cinq visites, mais parfois ils ne réalisent même pas que Kybella a fonctionné pour eux, car les résultats mettent si longtemps à se matérialiser", explique Devgan. , qui trouve que les patients préfèrent l'expérience unique de la liposuccion au processus de plusieurs mois de Kybella.

"La chose la plus intéressante pour moi à propos de Kybella", dit Teitelbaum, "est de savoir comment quelque chose qui avait l'air si bien dans les essais cliniques a si lamentablement échoué dans la pratique clinique."

C'est imprévisible ! Cela doit être la plainte la plus omniprésente exprimée par les médecins esthétiques (en particulier ceux qui utilisent des baguettes lipo). "Je n'ai été déçu par Kybella que par rapport à mes interventions chirurgicales", déclare Frank. "Il n'y a tout simplement aucune procédure dans mon arsenal - pas de Botox, pas de produit de comblement, pas un de mes 25 lasers - qui offre une réponse plus prévisible et qui change la vie que la liposuccion."

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Kybella, cependant, nous laisse deviner : faudra-t-il deux ou six traitements ? Être un succès ou un échec ? L'explication la plus lucide que nous ayons entendue pour l'incohérence inhérente du médicament est la suivante : contrairement à la liposuccion, qui élimine sans équivoque la graisse, "Kybella exige que votre corps fasse le travail de briser les cellules graisseuses, de les éliminer, puis de contracter la peau", dit Dara Liotta, chirurgienne esthétique et reconstructive du visage à New York. "Certains corps le font bien, et d'autres non - et nous n'avons pas un excellent moyen de savoir qui, en particulier, aura une réponse robuste au médicament."

Kybella nous oblige à faire un acte de foi, à nous engager dans une poignée de traitements qui peuvent être inconfortables et coûteux – les citations de dermatologues et de chirurgiens plasticiens certifiés oscillent autour de 1 500 $ par visite (ce qui fait un autre gros boeuf) – avec peu de garantie de une transformation de dinde en col de cygne.

Mais, sûrement, la chirurgie doit être plus chère, non ? Non, pas nécessairement. Une étude dans le numéro de mai/juin 2018 de JAMA Facial Plastic Surgery présente une analyse révélatrice des coûts de Kybella par rapport à la liposuccion sous-mentale. Les chercheurs ont découvert que le prix moyen national pour recevoir la quantité de Kybella utilisée dans les essais cliniques (sur quatre séances, généralement) est de 6 426,35 $, soit plus du double du coût moyen de la lipo du cou, qu'ils estiment à 2 976,56 $. (Pour mémoire, les chirurgiens que nous avons interrogés ont donné une fourchette de 3 000 $ à 6 000 $.)

Mais revenons à la récompense. Alors que certains médecins s'attendent à un degré de changement anticipé avec Kybella - une amélioration de 40% après trois traitements espacés de six semaines, par exemple - d'autres s'abstiennent de parler de chiffres. Anolik ne promet que ceci : "Je m'attends à ce que tous ceux qui subissent la procédure plusieurs fois aient une réduction de la quantité de graisse dans la région, mais à quel point un changement est-il dramatique, je ne peux pas le dire." Dans les essais du médicament, ajoute-t-il, lorsque quatre traitements ont été terminés, plus de la moitié des sujets ont subi un changement considérable du coussinet adipeux, passant d'un double menton sévère à un modéré, ou d'un modéré à léger.

Mais quatre n'est pas toujours le nombre magique, explique Ellen Marmur, professeure clinicienne agrégée de dermatologie à la Icahn School of Medicine de Mount Sinai. D'après son expérience, "les jeunes patients avec seulement de minuscules monticules sous-mentaux réussissent bien avec deux traitements, [tandis que] les personnes âgées avec à la fois un excès de graisse et un relâchement cutané [peuvent] perdre la majorité de la graisse et obtenir un resserrement de la peau d'environ 10 % après deux à quatre visites." Dans la plupart des cas, ajoute-t-elle, "le quotient de bonheur augmente après le deuxième traitement".

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Ajoutant à l'ambiguïté, les résultats peuvent varier non seulement d'un patient à l'autre (parce que la biologie), mais aussi d'un médecin à l'autre, certains professionnels obtenant des résultats plus systématiquement impressionnants que d'autres, probablement en raison d'une certaine "subtilité dans la technique d'injection", note Teitelbaum. Alors qu'Allergan enseigne une méthode standard pour administrer le médicament - demander aux injecteurs de suivre un schéma en forme de grille (facilité avec l'application d'un tatouage temporaire) et d'administrer une dose particulière dans chaque point parfaitement positionné et régulièrement espacé - certains médecins, plus temps et avec l'expérience, affinent leur approche en adoptant leur style personnel. "Je ne suis pas strictement conforme au livre", déclare Liotta. "J'ai changé ma technique d'injection, et cela a certainement aidé mes résultats."

Il va de soi que les médecins avec des tonnes de Kybella à leur actif – des centaines et des centaines de patients – qui saisissent pleinement les nuances du médicament, peuvent adapter de manière plus experte le traitement à chaque individu unique. Prenez Marmur : elle a appris à personnaliser l'expérience Kybella pour les cadres qui ne peuvent pas manquer le travail en injectant "de petites et minuscules lignes de médicament au cours de 10 visites pour vraiment garder le gonflement sous le radar", dit-elle.

"Kybella offre une option de traitement aux patients qui souhaitent traiter la graisse sous leur menton, mais qui ne souhaitent pas envisager des procédures plus invasives. Comme pour tout traitement, la réponse, la réaction et le résultat d'un individu varieront."

Ce qui nous amène au principal reproche de chacun - le ballonnement évident dont ils souffrent après le traitement. Cet effet secondaire tant déploré est à l'origine de la réponse immunitaire critique de l'organisme au médicament. "Chaque fois que quelque chose dans notre corps n'est pas là où il devrait être - comme lorsque l'intérieur d'une cellule graisseuse est soudainement à l'extérieur [ce qui se produit lorsqu'une paroi cellulaire se dissout] - le corps réagit comme s'il était blessé, initiant un processus de guérison qui entraîne une inflammation », explique Anolik. Du côté positif : cette guérison engendre également la production et le remodelage du collagène, ce qui peut conduire à une mâchoire plus tendue. "Même un an plus tard, les patients continuent d'avoir une meilleure apparence, et c'est probablement à cause du resserrement de la peau qui se produit au fil du temps", ajoute-t-il.

Bien que des zones plus petites infusées avec moins de produit puissent produire moins de poches, il faut s'attendre à avoir des écharpes et des cols roulés en rotation quasi constante pendant deux bonnes semaines après l'injection. L'intensité du gonflement a tendance à diminuer à chaque série de tirs, le premier étant le plus flagrant et le plus persistant, mais tout le monde n'est pas prêt à s'en sortir, encore et encore.

D'autres carpes Kybella comprennent une sensation de brûlure lors des injections (on dit qu'elles se relâchent après 15 minutes); les ecchymoses, les tiraillements et les engourdissements temporaires qui peuvent parfois suivre ; et difficulté à avaler liée à l'enflure. En fin de compte, dit Devgan, "le patient doit être l'arbitre ultime de la qualité de l'expérience et de la perceptibilité des résultats".

Lorsqu'elle a été contactée pour commenter le mécontentement signalé à l'égard du médicament, la vice-présidente principale de l'esthétique médicale américaine d'Allegan, Carrie Strom, a déclaré Séduire: "Ce produit offre une option de traitement aux patients qui souhaitent traiter la graisse sous leur menton, mais qui ne veulent pas d'envisager des procédures plus invasives. Comme pour tout traitement, la réponse, la réaction et le résultat d'un individu varieront. Chaque individu a un niveau différent de graisse sous-mentale, et un médecin agréé et formé sera en mesure de déterminer le nombre de traitements qu'un patient recevra. besoin. La plupart ont besoin de plusieurs traitements, administrés à au moins un mois d'intervalle, pour un total allant jusqu'à six. Dans les études cliniques, 59 % des sujets ont reçu six traitements…. Un gonflement est à prévoir, et devient généralement moins sévère, et se produit moins souvent, avec des séances de traitement ultérieures Dans le cadre de la formation requise par Allergan pour administrer Kybella, [les injecteurs] reçoivent des conseils sur la posologie, la consultation des patients et la manière de définir et de gérer de manière appropriée les attentes des patients et les effets secondaires, y compris l'enflure ."

Bien qu'un résultat heureux puisse être difficile à quantifier, les médecins en optent pour un résultat en n'offrant Kybella qu'à ceux qui répondent à certains critères. "Les candidats idéaux sont minces avec de petites zones de graisse qu'ils ne peuvent pas éliminer malgré la maximisation de leur régime alimentaire et de leur routine d'exercice", explique Manjula Jegasothy, dermatologue cosmétique basée à Miami. Elle a vu les résultats les plus frappants (et les plus durables) chez les patients ayant un IMC de 28 ou moins, qui maintiennent leur poids stable. "Le médicament n'élimine pas toutes les cellules graisseuses dans une zone donnée, donc si vous prenez une bonne quantité de poids - généralement 10 livres ou plus - les cellules graisseuses restantes dans la région peuvent grossir, et il semblera que la graisse a reviens », note-t-elle.

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Pour que Kybella fonctionne bien, la graisse cible doit également être "douce et compressible", explique Marmur, car la graisse ferme et fibreuse - commune sur le haut et le milieu du dos et dans les zones de cellulite abondante - a tendance à résister au médicament. Pourquoi parlons-nous de fossettes et de graisse dorsale alors que Kybella n'est approuvé par la FDA que pour le menton ? Certains médecins l'utilisent hors AMM pour rétrécir de petites poches de graisse sur le corps - le long de la ligne du soutien-gorge, le bas du ventre, l'intérieur et l'extérieur des cuisses, le haut des genoux et juste en dessous du pli des fesses. .

"Le domaine le plus récent que les médecins commencent à explorer est celui des bajoues", explique Joshua Zeichner, directeur de la recherche cosmétique et clinique au département de dermatologie de l'hôpital Mount Sinai. Mais, lorsque vous vous adressez au cou avec Kybella, s'aventurer en dehors de la zone de traitement désignée - cette poche isolée en forme de A juste sous le menton - peut être risqué, car vos bajoues partagent l'immobilier avec le nerf mandibulaire marginal, ce qui aide à déplacer votre lèvre inférieure. . Une injection mal placée peut endommager le nerf, entraînant un sourire temporairement déséquilibré. Dans les essais cliniques, ajoute Zeichner, il a fallu environ six semaines pour qu'un nerf étourdi se rétablisse.

"Nous ne voyons pas cela avec la chirurgie", explique Frank. C'est un exemple rare de "l'option la plus invasive [la liposuccion] étant en fait plus sûre pour la seule structure critique de la région", ajoute Teitelbaum.

Un autre avantage de la chirurgie : une baguette lipo peut faire disparaître plus uniformément des bandes de graisse plus larges et créer des angles plus nets. "Non seulement cela offre un contour définitif de cette zone, mais cela me permet de sculpter la mâchoire et le cou latéral, ce que je ne peux pas faire de manière sûre et fiable avec Kybella", explique Devgan.

Malgré tout l'amour accumulé sur la liposuccion, même les chirurgiens les plus amoureux admettront que ce n'est ni une solution miracle ni une solution absolue. En fait, les médecins avertissent que lipo et Kybella peuvent parfois sembler accélérer le vieillissement du cou en découvrant des problèmes, comme la peau lâche et les bandes platysmales (ces cordons rigides qui dépassent du cou), qui étaient auparavant voilées par une couche indulgente de rembourrage. Dans de telles situations, c'est un avantage, Kybella : étant donné que le médicament agit par étapes, engendrant des résultats progressifs - par rapport aux effets soudains et frappants de la chirurgie - "il ne peut pas être exagéré", déclare Kassardjian, ce qui signifie que les médecins peuvent détecter et résoudre les problèmes émergents avant qu'ils devenir trop sérieux.

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Les facteurs disqualifiants pour couper un menton avec Kybella incluent un laxisme prononcé (la peau doit être suffisamment élastique pour se remettre en place une fois drainée de graisse); bandes de cou proéminentes (elles n'auront l'air plus visibles qu'une fois que la graisse sus-jacente aura disparu); et les chirurgies du cou précédentes, car le tissu cicatriciel qui en résulte peut déformer l'anatomie normale, augmentant les risques avec Kybella, note Kassardjian. Si quelqu'un a une mauvaise élasticité de la peau ou un excès de graisse, il se peut qu'il ne convienne pas à Kybella ou à la lipo, ajoute Liotta, et bénéficierait probablement davantage d'une chirurgie traditionnelle de lifting du cou.

Kybella fonctionne clairement et s'est avérée sûre dans les essais cliniques, mais les résultats "sont loin d'être aussi spectaculaires que la liposuccion", déclare Marmur - et, tout compte fait, une série d'injections peut coûter plus cher qu'une intervention chirurgicale. Cela dit, pour les personnes qui ont la patience et le courage de suivre des traitements répétés, Kybella peut offrir un coup de pouce de beauté (et de confiance !) sans scalpel. Comme toujours, ne faites confiance qu'aux dermatologues et chirurgiens plasticiens certifiés par le conseil d'administration pour effectuer cette procédure ou toute autre procédure cosmétique.

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