Sd:YAG 1064

Rapports scientifiques volume 13, Numéro d'article : 7474 (2023) Citer cet article

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Les hémangiomes infantiles (IH) sont des tumeurs bénignes courantes de la petite enfance. La plupart des IH involuent, soit spontanément, soit secondairement à un traitement pharmacologique avec du propranolol systémique. Le traitement au propranolol entraîne le plus souvent une régression des hémangiomes avec des résultats esthétiques satisfaisants, mais malheureusement pas dans tous les cas. Évaluer l'innocuité et l'efficacité du laser Nd:YAG 1064 nm à impulsions longues dans le traitement des patients atteints d'hémangiome infantile résiduel après un traitement systémique au propranolol. Il s'agit d'une étude de cohorte prospective en ouvert. 30 patients atteints d'IH résiduelle focale qui avaient des réponses sous-optimales au traitement systémique au propranolol ont été inclus dans l'étude. Les patients ont été traités par 1 à 3 séances de laser Nd:YAG 1064 nm pulsé long. La réponse maximale de l'IH a été évaluée à l'aide d'un système d'échelle d'évaluation à 4 points. Sur les 30 patients inclus, 18 patients ont montré une grande réponse (> 76 % d'amélioration), 10 patients ont eu une bonne réponse (> 51 à 75 % d'amélioration), tandis que seulement 2 patients ont montré une réponse modérée (< 50 % d'amélioration) au traitement. Aucun patient n'a eu de réponse insatisfaisante. Aucun effet secondaire grave n'a été observé et seuls des effets secondaires mineurs ont été signalés. Le traitement au laser Nd:YAG 1064 nm à impulsions longues pour les IH résiduelles, qui étaient résistantes au traitement systémique au propranolol, est sûr et efficace. Ainsi, nous suggérons son utilisation comme traitement de deuxième ligne pour les patients ayant des résultats esthétiques sous-optimaux après propranolol systémique.

Les hémangiomes infantiles (IH) sont les tumeurs infantiles des tissus mous les plus fréquentes. L'incidence des HI est inconnue, avec des estimations d'occurrence variant de 3 à 10 % de la population1,2,3,4. Plusieurs études ont montré que tous les IH ne disparaissent pas complètement spontanément. Sans intervention, environ 15 à 40 % des IH développeront avec des changements de texture de la peau qui en résultent5,6,7,8.

Depuis 2008, l'utilisation du propranolol a révolutionné le traitement des IH et est devenue la norme de soins, avec des taux d'efficacité élevés et des effets secondaires minimes. Cependant, de nombreuses IH ne développent que partiellement, même après un traitement systémique au propranolol. La cause exacte de la résolution partielle des IH après un traitement systémique au propranolol n'a pas été établie, bien que certaines théories aient été suggérées9.

L'hémangiome résiduel entraîne souvent une défiguration esthétique et une insatisfaction. Les tuteurs légaux des patients recherchent souvent des traitements individualisés supplémentaires tels que le laser ou la chirurgie pour améliorer le résultat esthétique de l'HI résiduel. Le traitement au laser des IH résiduelles est pratiqué de manière routinière depuis 1990 avec diverses modalités laser démontrant des résultats divers. Le fonctionnement laser par Nd:YAG a été démontré pour la première fois par JE Geusic et al. en 196410. Depuis le début des années 2000, le laser Nd:YAG à impulsions longues (LP), dans la plage de temps de la milliseconde, est considéré comme un traitement particulièrement sûr et efficace pour diverses lésions vasculaires. Le laser Nd:YAG LP provoque la photocoagulation des lésions vasculaires, y compris les IH, les vaisseaux sanguins dilatés, les capillaires faciaux proéminents et les hémangiomes stellaires11,12,13. Le milieu actif du laser Nd:YAG est un cristal d'yttrium, d'aluminium et de grenat dopé avec des ions néodyme. En fonctionnant dans la région proche infrarouge du spectre électromagnétique à une longueur d'onde de 1064 nm, l'hémoglobine et l'oxyhémoglobine agissent comme les chromophores absorbants, tandis que les parois des vaisseaux sont la cible par diffusion de chaleur du vaisseau interne vers ses parois. De plus, l'eau dans les parois des vaisseaux agit comme un chromophore supplémentaire pour absorber le laser. L'hémoglobine a une courbe de coefficient d'absorption qui culmine à 418 nm, 524 nm, 577 nm et à nouveau à 1064 nm14.

L'un des facteurs les plus limitants dans le traitement au laser des lésions vasculaires est la profondeur de la lésion à partir de la surface de la peau. Actuellement, une longueur d'onde de 1064 nm peut atteindre un maximum de 5-10 mm. D'autres longueurs d'onde couramment utilisées, telles que les lasers à colorant pulsé (PDL) de 590 à 595 nm , étant plus courtes en longueur d'onde, peuvent atteindre une profondeur maximale de 1,2 mm. Ces longueurs d'onde plus courtes sont capables de cibler avec succès des lésions superficielles telles que les taches de vin de Porto et les hémangiomes superficiels. Pour les lésions vasculaires plus profondes comme les hémangiomes profonds, une longueur d'onde de 1064 nm est couramment utilisée15,16. De plus, la lumière infrarouge à 1064 nm est plus facilement absorbée par l'oxyhémoglobine avec une faible absorption par la mélanine, déclenchant la photothermolyse du chromophore de l'hémoglobine tout en évitant d'endommager l'épiderme.

Le résultat thérapeutique du traitement au laser LP 1064 nm pour l'IH résiduelle dépend de la réponse de l'hémangiome résiduel individuel. Les résultats varient d'un patient à l'autre et dépendent de la taille et du type de lésion d'hémangiome résiduel.

Conception de l'étude et taux de réponse.

Entre janvier 2009 et décembre 2019, 289 patients avec un diagnostic d'IH ont visité notre clinique externe. Parmi eux, 214 (74%) patients ont été traités avec du propranolol systémique. Le traitement avec du propranolol systémique a été indiqué en raison de ; ulcérations existantes, risque de saignement, perte potentielle de la fonction d'un organe essentiel ou défiguration esthétique. La réponse a été évaluée à l'aide d'une échelle visuelle à 4 points17. 74 (35%) patients sur 214 patients avaient un score visuel final de 4 points supérieur à 90% et n'ont pas nécessité de traitement supplémentaire. 140 (65%) patients avaient un score visuel final de 4 points de 90% ou moins à la fin du traitement systémique au propranolol et n'ont pas obtenu de résultats esthétiques maximaux satisfaisants. Sur ces 140 patients, 30 (21,42 %) ont accepté d'être inclus dans notre étude et ont reçu un traitement supplémentaire avec le laser Nd:YAG LP 1064 nm.

Avant, pendant et après le traitement au laser, nous avons effectué un refroidissement externe avec le Cryo 6, un dispositif de refroidissement à air froid (Zimmer, Neu-Ulm, Allemagne), qui diminue rapidement la température de la peau et réduit le risque de brûlures cutanées tout en permettant a paramètres constants pendant toute la durée du traitement. Le refroidissement avec Cryo 6 a été effectué par intermittence et non en continu, 10 min avant, 10 min pendant et 10 min après le traitement au laser, sans anesthésie locale ou générale supplémentaire. Nous avons utilisé le laser Nd:YAG LP 1064 nm (Harmony XL PRO, Alma Laser, Nürnberg, Allemagne). Toutes les séances de laser étaient avec une densité d'énergie de 150 à 450 J/cm2, une durée d'impulsion de 10 à 45 ms et une taille de spot dans une plage de 2 à 6 mm, qui a été déterminée en fonction de la taille et de la profondeur de l'hémangiome résiduel . Les yeux du patient étaient recouverts de verres bloquants à embouts nasaux réglables. Le médecin portait des lunettes de protection laser OD + 6. Le point final des changements de couleur était la couleur grise qui évolue dans l'hémangiome.

Le protocole de thérapie au laser comprenait une à trois séances de laser par patient. La décision d'avoir une ou plusieurs séances de laser a été prise par l'investigateur principal en fonction de la réponse du patient et du niveau d'amélioration. Si les patients n'obtenaient pas un résultat satisfaisant, « excellent » selon l'échelle d'évaluation en 4 points, après une seule séance de laser, des séances supplémentaires leur étaient proposées. Les intervalles de temps entre les séances étaient de 2 mois pour tous les patients.

Tous les tuteurs légaux des patients ont été informés des effets secondaires potentiels tels que gonflement, érythème, cloques et érosion cutanée. Les parents des patients ont donné leur consentement éclairé écrit, y compris une documentation photographique à utiliser dans l'étude, à des fins d'éducation, de recherche et de publication. Le protocole a été approuvé par le comité d'éthique du campus de santé Rambam (0512-19-RMB). Toutes les méthodes ont été réalisées conformément aux directives et réglementations en vigueur.

Une documentation photographique a été réalisée avant et après chaque séance de laser et a été évaluée par un seul dermatologue (l'investigateur principal).

Les résultats finaux du taux de réponse ont été évalués un mois après la dernière séance laser selon l'échelle visuelle à 4 points. Cette échelle s'est avérée être un outil fiable pour évaluer la réponse au traitement des IH résiduelles, selon diverses études17, et comprenait : la modification de la taille de la lésion résiduelle, la couleur, le degré de vascularisation, la texture, l'atrophie, les anomalies topographiques, les modifications pigmentaires et l'aspect cosmétique général. L'évaluation a été classée en quatre groupes :

Excellente réponse = 76 à 100 % de régression de l'IH résiduelle par rapport à la lésion résiduelle initiale

Bonne réponse = 51 à 75 % de régression de l'IH résiduelle par rapport à la lésion résiduelle initiale

Réponse modérée = 26 à 50 % de régression de l'IH résiduelle par rapport à la lésion résiduelle initiale

Réponse médiocre/insatisfaisante = régression de 0 à 25 % de l'IH résiduelle par rapport à la lésion résiduelle initiale

Les effets secondaires ont été évalués immédiatement après chaque séance et 6 mois après la dernière séance.

6 mois après la fin du dernier traitement au laser, les parents ont rempli un sondage concernant leur satisfaction à l'égard des traitements au laser comme suit : Très insatisfait, insatisfait, neutre, satisfait et très satisfait.

Les données ont été analysées à l'aide du logiciel SPSS version 25. Les statistiques ont été réalisées à l'aide de moyennes et d'écarts-types (ET) pour les variables continues, et de fréquences et de taux pour les variables discrètes. Les différences ont été évaluées à l'aide des tests de Kruskal-Wallis et de Mann-Whitney pour les variables continues indépendantes et des tests du chi carré pour les variables discrètes. Des tests de Wilcoxon Sum Rank ont ​​été effectués pour évaluer les différences entre les variables dépendantes. Des tests de Spearman ont été effectués pour évaluer les corrélations. Un modèle multivarié a été réalisé en utilisant la régression linéaire. La signification statistique a été considérée pour les valeurs p < 0,05.

Le protocole a été approuvé par le comité d'éthique du campus de santé Rambam (0512-19-RMB).

Au total, 30 patients ont été inclus dans notre étude, 20 femmes (66,7 %) et 10 hommes (33,3 %). L'âge moyen au début des premières séances de laser était de 24,6 mois (± 11,52). La majorité des HI focales résiduelles étaient superficielles et localisées sur le visage et le tronc.

6 patients (20%) ont reçu une seule séance de laser, 10 patients (33,3%) ont reçu deux séances et 14 patients (46,7%) ont reçu trois séances. 76 % des patients avaient une largeur d'impulsion de 10 ms (intervalles de 10 à 45). La fluence moyenne était de 172,00 J/cm2 (gammes 150–450). Dix-huit (60 %) patients ont présenté une excellente réponse (Fig. 2), 10 (33,3 %) patients ont obtenu une bonne réponse, 2 (6,6 %) patients ont présenté une réponse modérée. Aucun des patients n'a eu une mauvaise réponse au traitement. Au total, 28 patients (93,3 %) ont obtenu un résultat final combiné sur l'échelle visuelle à 4 points de réponse modérée ou supérieure.

Réponse du patient au laser après un traitement au propranolol.

Enquête de satisfaction des patients sur le traitement global au laser.

Au total, 25 (83,3%) des 30 parents de patients inclus dans l'étude ont participé à notre enquête. 23 parents (92 %) ont déclaré être « très satisfaits » et les deux parents restants (8 %) se sont dits « satisfaits » du résultat du traitement.

Lors de la recherche de facteurs pronostiques susceptibles d'affecter le taux de réponse au traitement au laser Nd:YAG LP, nous avons trouvé un résultat significativement meilleur chez les patients recevant plus d'un traitement au laser (Fig. 4). Les patients qui ont eu un seul traitement (0,63 ± 0,20) ont eu des taux de réponse significativement plus faibles par rapport aux patients qui ont eu deux ou trois traitements au laser (0,87 ± 0,17), (p = 0,03). Cependant, il n'y avait pas de différence significative entre deux et trois traitements.

Taux de réponse en fonction du nombre de séances laser.

De plus, nous avons constaté qu'une taille de spot plus grande était associée à de meilleurs taux de réponse. Plus précisément, les patients traités avec une taille de spot de 6 mm avaient une échelle visuelle plus élevée (0,90 ± 0,13) par rapport aux patients traités avec une taille de spot de 2 mm (0,85 ± 0,17), (p = 0,04).

D'autres facteurs tels que la profondeur des IH résiduelles, l'âge du traitement systémique initial au propranolol et l'âge du premier traitement au laser n'ont pas affecté les taux de réponse globaux (tableau 2).

De plus, nous avons constaté que la localisation de la lésion n'affectait pas la réponse (tableau 3).

Les effets secondaires sont présentés dans le tableau 4. Tous les patients ont eu un érythème et un œdème qui ont disparu spontanément dans les 3 jours suivant chaque traitement et ont enduré une douleur minime pendant les séances, qui ont disparu immédiatement après le traitement. 14 des patients avaient une peau lâche (46,7 %) et 8 avaient une cicatrice résiduelle hypopigmentée (26,7 %). Les effets secondaires moins fréquents étaient l'hyperpigmentation résiduelle (N = 2, 6,7 %) et les cloques (un patient, 3,3 %). Aucun des patients n'a souffert d'infection ou de lésion nerveuse.

Les hémangiomes infantiles (IH) sont des tumeurs bénignes courantes de la petite enfance, la plupart d'entre elles disparaissent au cours de la petite enfance, certaines persistent et nécessitent un traitement avec une solution buvable de propranolol systémique, ce qui conduit principalement à une amélioration significative. Cependant, dans nos études récentes, nous notons que certaines HI restent avec des résultats insatisfaisants18,19.

De plus, après un traitement initial réussi au propranolol, des IH récurrentes surviennent chez jusqu'à 25 % des enfants traités. Chez 10 à 15 % de ces patients, un traitement répété au propranolol a été nécessaire20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30. De plus, dans de rares cas, le propranolol peut provoquer des effets secondaires tels que l'hypoglycémie, l'hypotension, la bradycardie, la diarrhée et l'hyperkaliémie. Par conséquent, dans de tels cas, il existe un besoin non satisfait de prise en charge supplémentaire après le traitement au propranolol.

L'option de thérapie au laser est particulièrement importante pour fournir des modalités de traitement supplémentaires pour les hémangiomes résiduels et récurrents ainsi que pour les patients présentant des contre-indications ou à risque d'effets secondaires au propranolol. De nombreuses études sur les traitements PDL ont montré des taux de réponse de 80 à 90 %13,14. Étant donné que le PDL se caractérise par une absorption sélective par l'hémoglobine, il peut réaliser une photothermolyse efficace des lésions vasculaires. Pourtant, la profondeur de pénétration maximale du PDL est de 0,75 à 1,2 mm31. 40 à 50 % des IH s'étendent dans le sous-cutané, ce qui souligne la nécessité d'un laser pénétrant profondément, tel que le laser Nd: YAG (1 064 nm, profondeur de pénétration de 5 à 6 mm) pour traiter efficacement les IH31,32. De plus, le PDL peut transformer l'oxyhémoglobine en méthémoglobine et entraîner la formation de thrombus32. L'absorption du laser Nd:YAG par la méthémoglobine et les thrombus est un autre avantage de ce système laser. Cela peut permettre une destruction efficace des vaisseaux tout en épargnant les tissus environnants32.

Deux grandes études sur la thérapie combinée avec le laser PDL et ND:YAG pour le traitement de l'IH ont été publiées à ce jour. Saafan et Salah ont traité 25 patients atteints d'IH dans la région de la tête et du cou et ont rapporté que 72 % avaient complètement guéri, 16 % avaient guéri avec une légère hyperpigmentation/perte de pigmentation ou des "modifications structurelles de la peau" et 12 % n'avaient pas répondu de manière adéquate32. Dans une étude rétrospective menée par Alcántara-González et ses collègues, les 22 patients ont tous bénéficié d'un traitement au laser PDL et Nd:YAG LP, quel que soit le stade de développement de l'IH31.

À notre connaissance, il s'agit des premières données prospectives publiées qui étudient le traitement de l'hémangiome résiduel avec la monothérapie au laser Nd:YAG LP. Sur 30 patients inclus dans notre étude, 28 patients ont eu une bonne ou une bonne réponse. Parallèlement à l'évaluation par le médecin du succès du traitement, notre étude a également interrogé les parents pour leur demander leur satisfaction. Ces résultats suggèrent une efficacité élevée avec un faible taux d'effets secondaires et sont supérieurs à ceux rapportés dans les études de monothérapie PDL31.

Dans notre étude, tous les patients ont eu des effets secondaires minimes et spontanément résolutifs 3 jours après les dernières séances de laser. 6 mois après les dernières séances, environ un tiers des patients avaient une peau lâche, un quart présentaient une cicatrice résiduelle hypopigmentée et des cas mineurs d'hyperpigmentation résiduelle ou de vésicule. Dans d'autres études publiées, la thérapie au laser était associée à peu d'effets secondaires ; seul un petit nombre de patients ont développé une légère atrophie, des ulcérations ou une hyperpigmentation31,32.

Divers systèmes de refroidissement ont été développés pour protéger l'épiderme contre les dommages thermiques33. L'application de glace ou d'eau glacée peut également être utilisée pour refroidir les vaisseaux sanguins dans le derme supérieur, limitant toutefois les effets du laser. Notre thérapie au laser a été réalisée avec le dispositif de refroidissement à air froid Zimmer Cryo 6. Cryo 6 diminue plus rapidement la température de la peau et maintient un dosage constant tout au long du traitement, protégeant ainsi l'épiderme des brûlures cutanées. De plus, il pourrait remplacer le besoin d'anesthésie, étant donné que de nombreuses formules d'anesthésiques locaux contiennent des sympathomimétiques et des vasoconstricteurs, ce qui peut diminuer l'efficacité du traitement au laser.

Fait important, il a été constaté qu'un seul traitement n'était pas suffisant, un meilleur résultat a été rapporté chez les patients qui avaient eu deux séances. Cependant, le troisième traitement n'a pas apporté d'avantage supplémentaire. Cela suggère que pour la majorité des patients, deux séances de laser Nd:YAG LP seront suffisantes pour une amélioration significative, par rapport à la monothérapie PDL pour les IH qui nécessite généralement plus de 5 séances13. Ainsi, le traitement au laser Nd:YAG LP réduit le nombre de traitements nécessaires, tout en assurant une réponse adéquate.

En ce qui concerne les facteurs affectant le taux de réponse, l'efficacité ne dépendait pas du sexe, de l'âge ou de la profondeur de la lésion, mais était affectée par la taille du spot laser et le nombre de séances.

L'absence de différence dans les taux de réponse entre les IH profondes et superficielles peut s'expliquer par le choix d'une longueur d'onde laser pénétrant profondément (laser Nd: YAG 1064 nm). Un laser de plus grande taille de spot était associé à une meilleure réponse. Une taille de taches plus grande a une pénétration plus profonde, ce qui est conforme à notre hypothèse selon laquelle de meilleures réponses au traitement sont dues à la profondeur de pénétration du laser, c'est-à-dire. Laser Nd:YAG comparé à d'autres systèmes laser.

En résumé, la thérapie au laser Nd:YAG LP (1064 nm) s'est avérée être une méthode efficace et sûre pour le traitement des IH, avec seulement 1 à 2 séances nécessaires. Nos résultats suggèrent que le laser Nd:YAG LP peut être recommandé comme traitement de deuxième ligne pour les IH résiduelles après un traitement au propranolol, en particulier pour les IH avec une composante profonde.

Les ensembles de données utilisés et/ou analysés au cours de l'étude en cours sont disponibles auprès de l'auteur correspondant sur demande raisonnable.

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Département de dermatologie, Rambam Health Care Campus, Haïfa, Israël

Z. Khamaysi, N. Pam, H. Zaaroura & E. Avitan-Hersh

Faculté de médecine Bruce Rappaport, Technion Institute of Technology, Haïfa, Israël

Z. Khamaysi & E. Avitan-Hersh

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Tous les auteurs ont contribué à la conception et à la conception de l'étude. La préparation du matériel, la collecte et l'analyse des données ont été effectuées par ZKEA-H. et NP La première ébauche du manuscrit a été rédigée par ZK et tous les auteurs ont commenté les versions précédentes du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit final.

Correspondance à Z. Khamaysi.

Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.

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Khamaysi, Z., Pam, N., Zaaroura, H. et al. Laser Nd:YAG 1064 nm pour hémangiome infantile résiduel après traitement au propranolol. Sci Rep 13, 7474 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-33870-0

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Reçu : 14 février 2023

Accepté : 20 avril 2023

Publié: 08 mai 2023

DOI : https://doi.org/10.1038/s41598-023-33870-0

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