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BMC Women's Health volume 22, Article number: 522 (2022) Citer cet article

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Le traitement de la néoplasie trophoblastique gestationnelle (GTN) est l'une des réussites en oncologie médicale. La GTN dans la cicatrice de césarienne est une entité rare, mais la plupart des cas doivent être traités par hystérectomie ou résection localisée des lésions utérines en raison de lésions chimiorésistantes et/ou de saignements massifs. Nous présentons une patiente atteinte de GTN post-molaire dans la cicatrice de césarienne qui a été traitée de manière non invasive par ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) guidés par ultrasons pour préserver l'utérus et la fertilité.

Une femme de 32 ans a reçu un diagnostic de GTN à faible risque (score pronostique FIGO stade I : 2) après une môle hydatiforme partielle. Le 5e cycle de chimiothérapie a été interrompu en raison d'une toxicité hépatique persistante et d'une altération de la fonction de réserve ovarienne. Cependant, la lésion utérine persistait (diamètre de la lésion utérine résiduelle dans la cicatrice de césarienne : 2,0 cm). Par conséquent, un traitement HIFU échoguidé a été réalisé. Un changement significatif d'échelle de gris a été observé pendant le traitement HIFU. Une échographie Doppler couleur et une échographie de contraste (CEUS) ont été réalisées pour évaluer l'efficacité de l'ablation. L'échographie Doppler couleur a montré une disparition du signal de vascularisation et ECUS n'a montré aucune perfusion dans la lésion située dans la cicatrice de césarienne. La lésion utérine a manifestement rétréci un mois après le traitement HIFU. Le cycle menstruel a repris 48 jours après HIFU. Le traitement HIFU a diminué le nombre de cycles de chimiothérapie et il y avait une disparition complète de la lésion GTN au suivi de 4 mois. Le patient n'a montré aucun signe de récidive à 58 mois de suivi.

L'HIFU guidée par ultrasons peut être une alternative utile à la résection des lésions pour GTN dans la cicatrice de césarienne chez les patients qui présentent une chimiorésistance ou ne sont pas adaptés à la chimiothérapie. Il a le potentiel d'ablater la lésion utérine résiduelle de manière non invasive pour préserver l'utérus et la fertilité, en évitant les risques périopératoires de résection de la lésion, en particulier les saignements aigus.

Rapports d'examen par les pairs

La néoplasie trophoblastique gestationnelle (GTN) est une tumeur solide qui peut être diagnostiquée sans preuve histologique chez les patientes présentant des caractéristiques cliniques, biologiques et radiographiques typiques [1]. GTN dans la cicatrice de césarienne est un sous-type spécial signalé seulement chez 45 patients jusqu'à ce jour [2,3,4,5,6,7,8,9]. La chimiothérapie est le traitement principal de la GTN dans la cicatrice de césarienne. Cependant, une hystérectomie et une résection localisée des lésions utérines ont été pratiquées chez 71 % des patientes pendant la chimiothérapie en raison de lésions chimiorésistantes et/ou d'hémorragies aiguës [2].

En raison de l'emplacement de la lésion et du risque de saignement similaires, les expériences de traitement réussies de la grossesse sur cicatrice par césarienne (CSP) peuvent aider à éclairer la stratégie de traitement de la GTN dans la cicatrice de césarienne. Après le prétraitement par embolisation de l'artère utérine (UAE) ou par ultrasons focalisés à haute intensité (HIFU), la procédure hystéroscopique est une procédure sûre et efficace pour la prise en charge de la CSP [10, 11] ; les taux signalés d'hémorragie excessive (> 500 mL) et d'hystérectomie étaient de 1,66 % et 0,28 %, respectivement. La chirurgie combinée UAE-hystéroscopique au laser à diode est faisable et sûre sans anesthésie ni dilatation cervicale [12].

L'HIFU est un traitement non invasif dans lequel le mécanisme d'effet thérapeutique implique des effets thermiques et de cavitation [13]. De nombreuses études ont démontré l'efficacité et l'innocuité des HIFU dans le traitement des tumeurs solides, telles que le cancer de la prostate [14], les tumeurs du foie [15], le cancer de l'ovaire récurrent et les tumeurs pelviennes métastatiques [16], etc. Les preuves disponibles suggèrent que l'HIFU peut être considéré comme un traitement préservant la fertilité pour les femmes atteintes de fibromes utérins. Il a été démontré que ces patientes obtenaient une grossesse à terme sans complications périnatales majeures ni risques obstétriques supplémentaires [17, 18]. De bons résultats de grossesse peuvent être obtenus même chez les patientes atteintes de léiomyomes sous-muqueux dans lesquels l'énergie d'ablation HIFU est à proximité immédiate de l'endomètre.

Dans ce rapport de cas, nous présentons une patiente atteinte de GTN dans la cicatrice de césarienne qui a été traitée avec succès par HIFU avec préservation de l'utérus et de la fertilité. En outre, nous passons en revue la littérature pertinente et explorons la valeur de HIFU en tant qu'alternative viable de préservation de la fertilité à la résection invasive des lésions.

Une femme de 32 ans ayant déjà subi une césarienne a développé une GTN post-molaire. Elle se plaignait d'un arrêt des menstruations pendant 68 jours et de saignements vaginaux irréguliers pendant 10 jours. La taille de l'utérus équivalait à 12 semaines de gestation et le taux de gonadotrophine chorionique humaine bêta (β-hCG) était de 265 954 UI/L. La patiente a subi une évacuation utérine initiale et le diagnostic de môle hydatiforme partielle a été confirmé par l'examen histopathologique. Une nouvelle évacuation utérine a été effectuée 1 semaine plus tard, et la troisième évacuation utérine a été effectuée 3 semaines plus tard en raison de l'augmentation du taux de β-hCG. Un mois plus tard, elle a été adressée à notre hôpital pour un cas de GTN post-molaire avec des taux de β-hCG montrant une augmentation ≥ 10% sur chacune des 3 mesures successives effectuées sur une période de 2 semaines, du 13 au 2017 jusqu'au 27 février 2017 (Fig. 1). La patiente ne présentait aucun autre symptôme, comme des saignements vaginaux irréguliers, des douleurs abdominales, de la toux, une hémoptysie ou des maux de tête. Il n'y avait pas de lésion visible dans le tractus génital inférieur. Le taux de β-hCG était de 15 094 UI/L. L'imagerie par résonance magnétique pelvienne (IRM) et l'échographie transvaginale (TVS) ont montré la lésion utérine située dans la cicatrice de césarienne antérieure. La taille de la lésion utérine était de 2,8 cm. Le scanner thoracique était normal. Un diagnostic de GTN à bas risque (score pronostique FIGO Stade I : 2) a été établi.

Modifications du taux sérique de β-hCG après l'évacuation utérine initiale de la môle hydatiforme partielle. β-hCG, gonadotrophine chorionique humaine bêta ; UE, évacuation utérine ; GTN, néoplasie trophoblastique gestationnelle

Nous avons utilisé l'EP (étoposide, cisplatine) toutes les 3 semaines car le patient était allergique au méthotrexate et la dactinomycine n'était pas disponible dans notre hôpital. L'hCG est revenue à un niveau normal après trois cycles de chimiothérapie. Le 5e cycle de chimiothérapie a été interrompu en raison d'une toxicité hépatique persistante (Tableau 1) et d'une atteinte de la fonction de réserve ovarienne (Tableau 2). Cependant, la lésion utérine persistait (taille de la lésion utérine résiduelle : 2,0 cm) (Fig. 2A). Par conséquent, un traitement HIFU guidé par ultrasons a été effectué à l'aide d'un système thérapeutique de tumeur à ultrasons focalisés (modèle-JC200, Chongqing Haifu Medical Technology Co. Ltd., Chongqing, Chine). Le patient était positionné en décubitus ventral sur la table HIFU, la paroi abdominale antérieure au contact de l'eau dégazée. Un ballon d'eau dégazé a été placé entre la paroi abdominale et le transducteur pour comprimer et éloigner l'intestin de la voie acoustique. La sonication ponctuelle a été utilisée et la puissance a été réglée entre 300 et 400 watts. Le temps de sonication était de 320 s et l'énergie délivrée était de 122 000 J. Au cours du traitement HIFU, un changement significatif d'échelle de gris a été observé. Une échographie Doppler couleur et une échographie de contraste (CEUS) ont été réalisées pour évaluer l'efficacité de l'ablation. L'échographie Doppler couleur a montré une disparition du signal vasculaire et ECUS n'a montré aucune perfusion dans la lésion cicatricielle utérine (Fig. 3). Un mois après le traitement HIFU, la lésion utérine s'est avérée réduite à 1,0 cm de diamètre. La fonction hépatique était revenue à la normale (Tableau 1) avec une amélioration de la fonction de réserve ovarienne (Tableau 2). Son cycle menstruel a repris 48 jours après HIFU. Au suivi de 4 mois après HIFU, la lésion utérine s'est avérée avoir complètement disparu (Fig. 2B). L'hystéroscopie a montré l'absence de lésion dans la cicatrice de césarienne et aucun signe d'adhérence intra-utérine. Le patient n'a montré aucun signe de récidive lors du suivi réalisé à 58 mois après HIFU.

Traitement HIFU guidé par ultrasons. Un changement d'échelle de gris grumeleux a été observé pendant la chirurgie (A), tandis que le flux vasculaire a disparu et que l'échographie de contraste n'a montré aucune perfusion de lésion utérine immédiatement après la chirurgie (B)

IRM de la lésion utérine pré-traitement HIFU (A) et post-HIFU (B). Image sagittale T2 montrant la lésion utérine de GTN située dans la cicatrice de césarienne (A). Seul le défaut cicatriciel de césarienne a été observé 4 mois après le traitement HIFU (B). IRM, imagerie par résonance magnétique ; HIFU, ultrasons focalisés de haute intensité ; GTN, néoplasie trophoblastique gestationnelle

Un diagnostic primaire correct est la pierre angulaire du traitement de la GTN dans la cicatrice de césarienne et peut prévenir les complications graves des saignements massifs et de la perforation utérine [2,3,4,5,6,7,8,9]. Des saignements vaginaux anormaux, une augmentation du taux de β-hCG, des signes d'imagerie typiques à la TVS et à l'IRM peuvent faciliter le diagnostic de GTN dans la cicatrice de césarienne [1, 2]. Cependant, le diagnostic primaire de GTN dans la cicatrice césarienne peut être difficile dans certains cas. Dans une étude de 31 cas [2], le diagnostic principal était incorrect ou peu clair chez 11 (35 %) patients.

Dans la présente étude, le patient était asymptomatique. TVS a montré une masse utérine avec un flux vasculaire environnant. L'IRM a indiqué la taille et l'emplacement de la masse, ainsi que les zones adjacentes, en particulier le défaut cicatriciel de césarienne. L'IRM est notre modalité d'imagerie préférée pour le diagnostic de GTN dans la cicatrice de césarienne.

Une césarienne antérieure s'est avérée être un facteur de risque important de survenue de GTN post-molaire et de taupe invasive [19]. Dans la présente étude, deux évacuations utérines ont été réalisées avant l'augmentation du taux de β-hCG. Nous pensons que l'invasion des tissus autour du défaut de la cicatrice de césarienne lors des évacuations utérines peut avoir induit le développement de GTN dans la cicatrice de césarienne.

La chimiothérapie est le traitement principal de la GTN dans la cicatrice de césarienne. Cependant, la lésion utérine dans la zone de la cicatrice césarienne est difficile à résorber en raison de la minceur du myomètre à cet endroit. De plus, la résistance à la chimiothérapie survient facilement, mais la combinaison de la chimiothérapie avec l'hystérectomie ou la résection localisée des lésions utérines peut permettre d'obtenir un bon pronostic. Selon une étude de Wang, une hystérectomie complémentaire et une résection localisée des lésions utérines ont été réalisées chez 18 (58 %) et 4 (13 %) patientes, respectivement, principalement en raison de lésions chimiorésistantes [2]. Une femme a connu quatre épisodes de rechute et est décédée de la progression tumorale 39 mois après la résection initiale des lésions utérines par laparoscopie. Parmi les 45 cas rapportés de GTN dans la cicatrice de césarienne, une hystérectomie a été réalisée chez 24 (53%) patientes et l'utérus a été préservé chez 21 (47%) patientes [2,3,4,5,6,7,8,9 ]. La préservation de l'utérus permet de préserver la fertilité, et 2 des 4 femmes qui ont tenté une grossesse ont conçu [2]. En raison de la minceur du myomètre dans la cicatrice de césarienne et de la vascularisation extrêmement abondante de la GTN, la résection localisée des lésions utérines peut devoir être convertie en hystérectomie en raison d'une hémorragie peropératoire massive [3]. En plus du risque d'hémorragie massive, la possibilité de rechute est une préoccupation majeure en optant pour la résection localisée des lésions utérines. Parmi les 21 patientes présentant une rétention utérine, 8 patientes ont eu une résection localisée des lésions utérines [2, 3, 8, 9], 1 patiente a eu une résection hystéroscopique, 1 patiente a eu une résection laparoscopique, 1 patiente a eu une résection transabdominale, alors que l'approche chirurgicale n'a pas été rapportée pour 5 malades. Un autre patient a été diagnostiqué comme ayant une tumeur trophoblastique du site placentaire après résection hystéroscopique des lésions et a ensuite subi une hystérectomie [3]. Dans les deux cas avec résection hystéroscopique, l'EAU a été réalisée en préopératoire en raison de problèmes de saignement. Cela peut être la raison pour laquelle les patients qui ont subi une résection de lésion locale n'ont pas eu d'hémorragie massive.

Bien qu'il n'y ait pas de consensus clair sur l'effet des EAU sur la fertilité, les EAU peuvent entraîner une altération de la réserve ovarienne et des adhérences intra-utérines sévères [20,21,22]. UAE n'est pas recommandé comme premier choix pour les patients qui souhaitent préserver leur fertilité. Plusieurs grandes études ont démontré l'innocuité des HIFU dans le traitement des tumeurs utérines bénignes [23, 24]. Comparé aux EAU, HIFU n'affecte pas la fonction ovarienne par des changements dans les niveaux d'hormone anti-müllérienne (AMH) [20, 25].

L'HIFU a été utilisé comme intervention chirurgicale adjuvante dans les GTN avec chimiorésistance ou récidive [26]. Une combinaison de HIFU avec une chimiothérapie s'est avérée efficace pour le GTN, qui peut non seulement réduire le niveau d'hCG, mais également réduire les lésions utérines. Cependant, il n'y a pas de résultats à long terme. Dans la présente étude, la chimiothérapie a dû être interrompue en raison de la toxicité des médicaments. Compte tenu des attentes de la patiente en matière de fertilité future et de traumatisme minimal pour la patiente, une HIFU a été réalisée au lieu d'une résection de lésion locale ou d'une hystérectomie pour traiter la lésion utérine résiduelle. L'efficacité de HIFU peut être évaluée par CEUS immédiatement après la procédure en fonction du changement d'échelle de gris grumeleuse, de la disparition du flux vasculaire et de l'absence de perfusion de la lésion utérine. Si la procédure HIFU s'est avérée inefficace, l'hystérectomie ou la résection localisée des lésions utérines sera choisie prochainement. Chez notre patiente, la fonction de réserve ovarienne s'est améliorée et la fonction hépatique est revenue à la normale après l'arrêt de la chimiothérapie. Un mois après HIFU, la lésion utérine avait significativement diminué de 2 cm à 1 cm avec une réduction de volume à 1/8. La lésion utérine a disparu en 4 mois, ce qui est cohérent avec un cas précédemment rapporté [26]. La récupération rapide des menstruations et les résultats de l'hystéroscopie ne suggèrent aucun dommage à l'endomètre et aucune adhérence intra-utérine. Le suivi à relativement long terme de 58 mois a également confirmé l'efficacité et l'innocuité des HIFU. Ainsi, HIFU peut aider à préserver l'utérus et la fertilité chez ces patientes. À notre connaissance, il s'agit de la première étude à rapporter le traitement de HIFU pour GTN dans la cicatrice de césarienne. Chez cette patiente, HIFU a non seulement exclu la nécessité d'une résection localisée des lésions utérines, mais a également contribué à réduire les cycles de chimiothérapie.

L'HIFU guidée par ultrasons peut être une alternative viable à la résection des lésions pour GTN dans la cicatrice césarienne chez les patientes qui présentent une chimiorésistance ou qui ne conviennent pas à la chimiothérapie. Il a le potentiel d'ablater la lésion utérine résiduelle de manière non invasive, de préserver l'utérus et la fertilité, et d'éviter les risques périopératoires de résection de la lésion, en particulier les saignements aigus. HIFU a permis de réduire les cures de chimiothérapie et aucune rechute n'a été observée sur le suivi à long terme.

Les auteurs soutiennent la transparence des données.

Néoplasie trophoblastique gestationnelle

Ultrasons focalisés de haute intensité

Échographie de contraste

Gonadotrophine chorionique humaine bêta

Imagerie par résonance magnétique

Échographie transvaginale

Embolisation de l'artère utérine

Hormone anti-müllérienne

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Les auteurs remercient le soutien du laboratoire de gynécologie non invasif et micro-invasif de l'hôpital affilié du North Sichuan Medical College. Les auteurs remercient le professeur Lian Zhang pour ses conseils sur l'ensemble du traitement.

Le travail a été soutenu par le Bureau of Science and Technology Nanchong City sous Grant no. (19SXHZ0338). Les sources de financement n'ont joué aucun rôle dans la conception de l'étude, l'analyse et l'interprétation des données, la rédaction du rapport ou la décision de le soumettre pour publication.

State Key Laboratory of Ultrasound in Medicine and Engineering, College of Biomedical Engineering, Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, République populaire de Chine

Dacheng Qu, Qiuling Shi et Zhibiao Wang

Chongqing Key Laboratory of Biomedical Engineering, Chongqing Medical University, Chongqing, 400016, République populaire de Chine

Dacheng Qu et Zhibiao Wang

Département d'obstétrique et de gynécologie, Hôpital affilié du North Sichuan Medical College, Nanchong, 637000, République populaire de Chine

Dacheng Qu, Yan Chen, Jing Jiang et Honggui Zhou

Laboratoire de gynécologie non invasif et micro-invasif, Hôpital affilié du North Sichuan Medical College, Nanchong, 637000, République populaire de Chine

Dacheng Qu et Honggui Zhou

École de santé publique et de gestion, Université médicale de Chongqing, Chongqing, République populaire de Chine

Qiuling Shi

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DQ, ZW et HZ ont conçu la majeure partie de l'enquête, l'analyse des données et rédigé le manuscrit ; JJ a effectué un traitement HIFU ; YC a contribué à la conservation des données ; DQ et QS ont contribué à l'interprétation des données et des analyses. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit.

Correspondance à Honggui Zhou ou Zhibiao Wang.

Comme le patient doit être traité en temps opportun, l'approbation du comité d'examen institutionnel de l'étude a été levée. Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient.

Le consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la publication de ce rapport de cas et de toutes les images qui l'accompagnent.

Les auteurs déclarent n'avoir aucun intérêt concurrent.

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Réimpressions et autorisations

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Reçu : 12 juin 2022

Accepté : 05 décembre 2022

Publié: 15 décembre 2022

DOI : https://doi.org/10.1186/s12905-022-02114-0

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